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体检结论能否认定投保人明知患有某种疾病

来源:未知 发布时间:2020-07-08 18:52 浏览次数:72
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周某诉泰康人寿保险股份有限公司江苏分公司人寿保险合同案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
江苏省无锡市梁溪区人民法院(2016)苏0203民初2640号民事判决书
2.案由:人寿保险合同纠纷
3.当事人
原告:周某
被告:泰康人寿保险股份有限公司江苏分公司
【基本案情】
       周某于2014年2月25日体检,体检结论显示:舒张压偏高(92mm Hg);空腹血糖(GLU)偏高(7.85mmol/L)。2015年1月19日,有人以周某的名义在社区服务中心购买2盒非洛地平缓释片(该药用于治疗高血压),同日,周某的岳父在该社区卫生服务中心因高血压就诊,医生向其开具非洛地平缓释片2盒。2015年3月2日,周某向泰康人寿保险股份有限公司江苏分公司(以下简称保险公司)投保泰康康逸人生两全险和附加重疾险,约定投保人和被保险人为周某,保险合同生效日为2015年3月3日,保险金额为22万元,附加重疾险生效之日起180日后,经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病(包含良性脑肿瘤),保险公司向周某给付重大疾病保险金22万元。保单列明的询问事项中,在是否患有、被怀疑患有或接受治疗过如高血压、糖尿病等栏中周某均选择“否”。周某在客户权益确认书中确认健康告知确实无误。2015年12月30日,周某因糖尿病住院治疗并发现存在脑膜瘤。入院记录中,周某主诉“发现血糖高1年余,下肢麻木1年”;住院治疗期间的诊疗记载看,周某“1年前体检偶然发现查血糖高,初病无明显口干、多饮、多尿、多食、消瘦症状,外院考虑2型糖尿病可能,但周某未予重视,平日饮食不控制,多甜食、油腻,不检测血糖;发现血压升高1年”。2016年2月,周某因脑膜瘤住院治疗,并于同年3月8日行神经导航下左颞开颅肿瘤切除术,并经病理诊断明确为“颞部”非典型脑膜瘤(WHOⅡ级)(保险公司认可该疾病属于良性脑膜瘤)。2016年3月30日,周某向保险公司申请理赔,保险公司作出理赔决定通知书,以周某投保时已患有糖尿病、高血压病,在投保时未履行如实告知义务,严重影响了保险公司的承保决定为由,解除保险合同并不承担保险责任。
【案件焦点】
       周某在投保时是否故意未履行如实告知自身患有糖尿病、高血压病的义务。
【法院裁判要旨】
       无锡市梁溪区人民法院经审理认为:投保人应当如实告知的内容,是其在保险合同订立时明知的有关情况。本案中,周某投保前的体检报告上虽显示相关检测指标有偏高状况,但因检测指标偏高可能存在多种诱因,并非唯一指向已患相关疾病,即便与以周某的名义仅有的一次仅购买2盒高血压药物记录相结合,也无法认定周某在投保时已经得知罹患高血压病、糖尿病;周某在体检后,并未对相关指标偏高的状况予以关注,其饮食习惯甚至与相关疾病的控制和治疗背道而驰,直至到医院就诊。可见,其在就诊前并不认为自身已患有相关疾病。投保人的故意未履行如实告知义务,强调的是投保人的主观心态,在其自身都未认为已患相关疾病的情况下,很难认定其在投保时故意隐瞒相关情况,即保险公司拒赔的理由难以成立。周某在保险合同生效180日后,确诊患有脑膜瘤并实施了神经导航下左颞开颅肿瘤切除术,该疾病属于保险合同约定的保险范围,保险公司应对保险合同期间发生的保险事故承担给付保险金的责任。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十五条、第二十三条第一款规定,判决如下:
       泰康人寿保险股份有限公司江苏分公司应于本判决发生法律效力之日起10日内赔偿周某保险金22万元。
【法官后语】
       《保险法》第十六条第四款、第五款规定,投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费;保险人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。
       投保人履行如实告知义务是保险法最大诚信原则的要求,因重大过失的行为人欠缺一般人所应有的最起码的注意,其漠不关心的态度已达到极致,从而与故意的心理状态在客观的外在行为表现上的界限模糊。投保人故意还是重大过失未履行如实告知义务,是审判实践中的难点,也往往是案件的争议焦点,需要结合具体案件事实分析,通过投保人客观化的外在行为表现认定其主观心态。具体到本案,周某对体检结论显示的相关指标偏高表现出一种不太在意和听之任之的状态,未认识到相关疾病的重要性,在没有医院明确诊断患有高血压、糖尿病的情况下,不能认定其在投保前已经知道或怀疑患有相关疾病且故意未履行如实告知义务。原告在投保时未告知相关体检指标偏高,可以认定系重大过失。保险公司未能举证证明糖尿病或高血压病与脑膜瘤的发生具有医学上的直接因果关系抑或重大影响,保险公司虽可以解除保险合同,但应当对合同解除前发生的保险事故承担给付保险金的责任。

编写人:江苏省无锡市梁溪区人民法院 茆倩娣



(来源:未知)

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