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因误导性营销宣传致投保人对获得理赔产生合理期待的属于保险责任范围

来源:未知 发布时间:2020-07-08 18:51 浏览次数:194
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王伟诉泰康人寿保险股份有限公司连云港中心支公司人身保险合同纠纷案
【案件基本信息】
1.裁判书字号
江苏省连云港市中级人民法院(2016)苏07民终2050号民事判决书
2.案由:人身保险合同纠纷
3.当事人
原告(被上诉人):王伟
被告(上诉人):泰康人寿保险股份有限公司连云港中心支公司(以下简称泰康寿险)
【基本案情】
       2011年4月8日,王伟向泰康寿险投保“泰康卓越人生终身寿险(万能型)”及附加险“卓越人生提前给付重大疾病保险”(提前给付限额为人民币4万元)。投保前,泰康寿险业务员赵国粉对王伟声称,如购买该险种,只要有“重大疾病”就能提前赔付4万元。王伟的文化程度较低,而案涉保单及保险条款共计约100页,包含大量医学术语和保险术语,但赵国粉未就保险条款或“重大疾病”的含义向王伟作出说明。基于上述营销宣传,王伟购买了该保险产品。另,赵国粉出庭作证时仍坚持认为王伟所患疾病属于“重大疾病”,符合保险理赔条件。
       2015年11月23日,王伟入住灌云县人民医院治疗,至2015年12月6日要求出院,院方诊断王伟患有延髓梗塞、椎动脉动脉瘤、肺部感染、高血压2级(很危险),建议王伟前往上级医院继续治疗。当日,王伟入住南京大学医学院附属鼓楼医院,2015年12月14日,因对王伟行“椎动脉夹层动脉瘤支架辅助介入栓塞术”,该院向王伟出具重大治疗与检查批准书。2015年12月21日王伟出院,院方诊断王伟患左侧椎动脉夹层动脉瘤、脑梗塞、高血压。医嘱为:“1.注意休息,控制血压,健康饮食;2.出院后服药,不可擅自停药,泰嘉每日一次,每次三片,至少口服六月……3.建议出院后3~6月来我院复查脑血管造影;4.神经外科门诊随诊。”医学专家证实,王伟所患的左侧椎动脉夹层动脉瘤可能危及生命,且手术难度大、手术风险高、治疗费用高,在医学临床上属危重疾病范畴。
       王伟所患的左侧椎动脉夹层动脉瘤、脑梗塞、高血压等疾病均不符合涉案保险条款约定的32种“重大疾病”中的任一情形。
【案件焦点】
       王伟所患的左侧椎动脉夹层动脉瘤是否属于涉案保险合同的承保范围。
【法院裁判要旨】
       江苏省灌云县人民法院一审审理认为:王伟与泰康寿险之间的保险合同依法成立。泰康寿险提供的保险条款系格式条款,泰康寿险的业务员在王伟向其办理保险业务时,没有就重大疾病情形向王伟作出明确说明,对此泰康寿险应当承担不利后果。现王伟患有脑梗塞、脑动脉瘤,南京大学医学院附属鼓楼医院因王伟病情危重,向王伟方出具重大治疗与检查批准书,泰康寿险的业务员也到庭证明王伟所患该疾病属于保险合同约定的重大疾病情形,现王伟要求泰康寿险按照附带的卓越人生提前给付重大疾病保险,提前给付限额为人民币4万元,应予以支持。为此,一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条,《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第十九条、第二十三条、第二十四条规定,遂判决:
       泰康寿险于判决生效后十日内向王伟给付赔偿款人民币40000元。
       被告泰康寿险不服一审判决,向连云港市中级人民法院上诉。连云港市中级人民法院认为,王伟向泰康寿险投保了“泰康卓越人生终身寿险(万能型)”和附加险“泰康附加卓越人生提前给付重大疾病保险”,该保险合同是双方当事人的真实意思表示,且不违反法律法规的强制性规定,合法有效,双方均应按照约定履行合同权利义务。
       关于王伟所患的左侧椎动脉夹层动脉瘤是否属于涉案保险合同的承保范围问题。被上诉人王伟主张左侧椎动脉夹层动脉瘤属于重大疾病且在涉案保险合同的承保范围内;上诉人泰康寿险则主张该疾病不属于重大疾病且不在保险合同的承保范围内。连云港市中级人民法院认为,这一问题的实质是如何妥善解释涉案保险条款。如果基于对涉案保险条款的文义解释,左侧椎动脉夹层动脉瘤不符合涉案保险合同约定的32种重大疾病中的任一情形,不在涉案保险合同的承保范围内。但基于合理期待原则,投保人王伟有正当理由对其患有左侧椎动脉夹层动脉瘤时可获得保险理赔怀有合理期待,故应以此为出发点对保险合同予以解释。详言之,合理期待原则认为,当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时,应以投保人或被保险人对于合同缔约目的的合理期待作为出发点对保险合同进行解释,即使保单中严格的条款术语并不支持这些期待。合理期待原则是诚实信用原则和合同自由原则的自然延伸和逻辑结果,而诚实信用原则、合同自由原则均为我国保险法基本原则。本案中,结合双方当事人缔结保险合同的具体情境,连云港市中级人民法院作如下评判:
       第一,涉案保险条款由保险人单方制定,篇幅冗长、结构复杂,且保险条款中包含大量医学术语和保险术语,具有较强的专业性,再加上涉案保险产品的名称为“万能型”保险,上述因素均为投保人准确理解承保范围增加了困难,因此保险人全面履行说明义务更为必要。但缔约前,保险人不仅未就格式条款对投保人尽到说明义务,反而对承保范围作误导性宣传,声称只要有“重大疾病”就能提前赔付,造成投保人误解,故王伟作为文化程度较低的普通保险消费者,在投保时未能准确理解保险条款的真实含义,而其主观上并无过错。

       第二,王伟在购买涉案保险产品时,其缔约目的之一显然在于为自己患有重大疾病时提供保障,鉴于左侧椎动脉夹层动脉瘤可能危及生命,且手术难度大、手术风险高、治疗费用高,严重影响患者本人及其家庭的正常生活,属于日常生活和临床医学意义上的危重疾病,故王伟将该疾病理解为保险条款约定的“重大疾病”并期待保险理赔,具有客观合理性,符合投保人的缔约目的和普通人的合理期待。
       总之,本案符合适用合理期待原则的情形,且无优先适用其他救济手段的余地,适用该原则确属必要。在本案投保人与保险人对保险条款的理解发生争议时,连云港市中级人民法院基于合理期待原则采纳投保人一方的解释,即左侧椎动脉夹层动脉瘤属于涉案保险条款所约定的“重大疾病”且在涉案保险合同的承保范围内。
       综上所述,泰康寿险的上诉请求不成立。该院终审判决:
       驳回上诉,维持原判。
【法官后语】
       一、法律空白和不利解释原则的滥用
       由于格式保险合同存在加重合同相对人的责任和不合理地分配合同风险的弊端,各国法律普遍确立对格式保险合同的不利解释原则,对格式保险合同的相对方提供救济。在多数情况下,不利解释原则等传统合同救济办法,能够维护格式保险合同当事人利益的平衡。但由于保险人相对于保险消费者居于明显的优势地位,传统合同救济方法有时仍不能提供有效救济。例如,保险业务员推销方式不当,造成保险消费者误解的;以具体治疗手段定义疾病的。由于保险条款的规定具体明确、无歧义,无法适用不利解释原则,我国法律对上述情形又没有规定其他救济手段,导致法律适用困难。
       司法实践中,一些法院通过不利解释原则的扩张适用对投保人和被保险人提供救济。
       例如,在某重大疾病保险合同纠纷中,保险合同约定对心脏病等10种重大疾病承担保险责任,同时在释义中又把心脏病限定为心肌梗塞。被保险人误以为保险合同约定的心脏病就是医学上通用的心脏病,就订立了保险合同,后被诊断为阵发性室上性心动过速心脏病,向某保险公司申请重大疾病保险金理赔,某保险公司以被保险人所患疾病不属于保险责任范畴为由拒绝理赔。法院认为,保险合同虽然对重大疾病中的心脏病作了详尽说明,但是被告业务员在向原告推介该保险业务时未向原告详尽说明,使一个毫无医学知识的原告对此产生误解,并以被告作为格式保险合同条款的提供方未向投保人或者被保险人尽明确说明义务为由,依法应当作出不利于被告的解释,判决被告支付原告保险金。
       又如,某重大疾病保险合同纠纷中,保险合同把承保的心脏病定义为采用手术治疗的心脏病。后因医学进步,手术治疗方式被介入治疗手段取代,后者有安全、价格低廉、损伤小等特点。法院认为,因医学进步,介入治疗手段治疗的心脏病也在承保范围内。
       上述判决援引了不利解释原则,但由于保险条款本身并无歧义,几乎不存在不利解释原则的适用空间。上述判决在一定程度上构成了对不利解释原则的滥用,破坏了法律的严肃性和权威性。
       二、合理期待原则的引入
       上述判决的实质是运用了美国保险法上的“合理期待”的法律理念。由于我国保险法并未确立合理期待原则及其适用的条件,不利解释原则只好被“滥用”。笔者认为,应当在我国保险法上引入合理期待原则。
       合理期待原则,是指当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时,应以投保人或被保险人对于合同缔约目的的合理期待作为出发点对保险合同进行解释,即使保单中严格的条款术语并不支持这些期待。我国立法尚未明文规定这一原则,导致法律适用困难;但在学理上,合理期待原则起源于诚实信用原则和合同自由原则,是二者的自然延伸和逻辑结果,而诚实信用原则、合同自由原则均为我国保险法基本原则,所以人民法院可以通过对诚实信用原则和合同自由原则的妥当解释,间接适用合理期待原则。
       三、本判决的司法技术创新
       梳理国内判例,实质上适用合理期待原则的案例很多,但在法律适用上,或托词为“不利解释原则”,导致该原则在一定程度上被错误适用;或以“医学进步”为裁判理由,缺乏法律依据。本判决则通过对诚实信用原则和合同自由原则的妥当解释,推导出合理期待原则,作出了有新意的判决。本判决既有法理合理性,也有充分的现行法依据,为法律空白情况下的法律适用探索了一条新路。判决生效后,各方当事人均服判息诉,保险公司主动履行了判决,取得了较好的社会效果。

编写人:江苏省连云港市中级人民法院 袁辉




(来源:未知)

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